ועדת הסל במדינה יהודית

ועדת הסל במדינה יהודית

ההוצאה הלאומית לבריאות הסתכמה בשנת 2011 בכ-68 מיליארד ₪, שהם 7.8% מהתמ"ג. התקציב הממשלתי להרחבת סל התרופות היה בשנה זו הייתה של כ 300 מיליון ₪. חישוב פשוט מלמד שמדובר בפחות מחצי אחוז (!). אף על פי כן, מרכז סל התרופות את תשומת הלב העיקרית, יותר מאשר כל ועדה ביו-אתית אחרת. בין הסיבות העיקריות לכך נמצאת העובדה שמדובר בנושא מעניין ומרתק, עם הכרעות אתיות רבות משמעות במישור האתי, בעולם של חברות תרופות רבות עוצמה וכדו'. עובדה זו לעצמה מלמדת לדעתי על כשל אתי עמוק, בדומה לוועדות אתיות רפואיות רבות אחרות. הקצאת תשומת הלב והמשאבים של הוועדות השונות אינה נעשית לאור ההשפעה האמיתית על הציבור (רפואה מונעת כראוי, או מכשיר MRI  נוסף לפריפריה היו משפיעים הרבה יותר מאשר (לדוגמה) ועדת הPGD ), אלא לאור שיקולים אחרים – בראשם עניין אינטלקטואלי, ויכוחים מלומדים ואינטרסים כבדים.

מעבר לכך, השאלות הגדולות באמת נמצאות אפוא במרחב הגדול שבו פועלת וועדת הסל: ההחלטה העקרונית מהו הסכום הראוי שעל מדינת ישראל להקצות לבריאות ? כמה מתוך זה מוטל על הממשלה ? מהו גודלו הראוי של התקציב שצריך להיות מוקצה להרחבת סל התרופות ? מה צריך להיות היחס בין המניעה ובין הריפוי, ועוד ועוד. אלו שאלות מערכתיות של מדיניות כוללת ורחבת היקף, והן שתשפענה הרבה יותר מאשר בחירת תרופה זו או אחרת. ביסודו של דבר, אופיו של סל התרופות נקבע הרבה יותר בתשובות לשאלות אלו, מאשר בדיונים של וועדת סל, הנערכים בתוך מסגרת התשובות שניתנו.

האם ניתן לדבר על עמדת ה"יהדות" או "ההלכה" בשאלות מערכתיות אלה ? האם הגדרת מדינת ישראל כמדינה יהודית-דמוקרטית אכן אמורה להשפיע על אופי הדיון ? התשובה לשאלה זו היא מורכבת מאוד. מחד גיסא, לא נמצא דיון הלכתי כלשהו בשאלות רחבות היקף אלה. הסיבה לכך מובנת מאוד: מדינת ישראל "פרצה" לפני שההלכה בכלל התכוננה למחשבה מדינית. ההלכה ליוותה במשך מאות שנים את עם ישראל בתפוצות, ונתנה מענה לשאלות הקיום היהודי בגלות. שאלות מערכתיות של חלוקת תקציב, נגישות לאמצעי רפואה ממלכתיים, יחסי מרכז פריפרייה וכדו' – לא עמדו על סדר היום היהודי, וממילא ההלכה לא עסקה בהם באינטנסיביות. הקמת המדינה חייבה את העולם ההלכתי לפתוח במחשבה מערכתית, ומטבע הדברים נעשו הדיונים הראשוניים בנושאי ביטחון, התיישבות ושאלות דת ומדינה. על כן, דל מאוד מדף הספרים ורשימת המאמרים העוסקים בשאלת הבריאות הממלכתית בעיניים יהודיות,

מאידך גיסא, פוטנציאל הדיון וניסיון לעצב מערכת בריאות של מדינה יהודית קיים בעולמה של ההלכה בהיקף עצום. שאלות הבריאות בכלל, יחסה של ההלכה לפיקוח נפש, למחקר מדעי אוטונומי וכמעט בלתי מוגבל, מסורת ההתמודדות עם שאלות חדשות, ואפילו נסיבות פוליטיות (כמו כיהונו של סגן שר בריאות מהיהדות החרדית) מלמדות הן על צורך והן על אפשרות רחבת היקף ליצור דבר מה מיוחד שניתן לחלוק אותו עם העולם כולו. ניתן לנסח את השאלה כך: האם בעולם בו ההלכה תהיה חלק מעיצוב סל התרופות – ניתן יהיה להצביע על ייחודו של סל התרופות של המדינה היהודית, מול סלי תרופות של מדינות אחרות ?

כדי לחדד את השאלה ואת חשיבותה אדגיש כי בראש ובראשונה יהיה בסיס משותף רחב מאוד בין סלי התרופות של המדינות השונות. ביסודו של דבר - כולנו בני אדם; ביסודו של דבר, כולנו בעלי צלם א-לוהים, וכל המין האנושי נוצר מאדם ראשון אחד; ביסודו של דבר - הדילמות במדינות השונות בעלי יחס דומה של תקציב ואוכלוסייה הן די זהות, ועל כן אין לצפות כי התשובה לשאלה זו תהיה בעלת אופי של שינוי דרמטי. אולם, נראה לי כי יהיו הבדלים מסוימים, בעלי משמעות, בין סל התרופות ההלכתי ובין סל התרופות האוניברסאלי, והוא שיביא לידי ביטוי את ייחודה של ההלכה היהודית. אני מבקש להדגיש כי הדברים משקפים את הבנתי, וכאמור לעיל – לא ניתן לדבר על עמדת "ההלכה" בנושאים אלה, בעיקר בשל העובדה שהיא עדיין לא עסקה בסוגיות אלה.

היכן אפשר שנמצא את ההבדלים ? אבחר בכמה משתנים, משדות שונים של דיון, כדי להדגים את האתגר העומד בפני ההלכה היהודית ביחס לסל התרופות:

תקציבו של סל התרופות: אנו עומדים בפני עתיד לא ברור בנושא זה. מבט חטוף אל העתיד מלמד שאנו נמצאים בפתחו של עידן שסדרי הגודל האפשריים להוצאה לאומית לבריאות הם אחרים לגמרי: התרופות הביולוגיות, הננו טכנולוגיה והGene Therapy , בתוספת הארכת תוחלת החיים - יקבעו רמות אחרות של אופק הוצאות. מה יהיו הפתרונות האתיים של שאלה זו ? עוד לא ניתן לענות אל שאלה זו, אולם נראה לי כי לפחות לאור עקרונות דברי הנביאים – שאלת החלוקה ההוגנת, הנגישות לטיפול הרפואי וכדו' יהיו חשובים יותר מאשר קידומה של רפואה שמטפסת לפסגות המדעיות אך מזניחה את בני האדם[1]. יש באמירה זו הכרעה לגבי אופי ניהול ההוצאה הלאומית לבריאות, והאיזון הנכון שבין המחקר פורץ גבולות הידע ובין בריאות הציבור במובן הפשוט של המילה.

שוויוניות: הסל במתכונתו היום כמעט ואינו סל דיפרנציאלי. אמנם, ישנה התחשבות בשיקולי ההכרעה גם לנושאים חברתיים, ולמספר הנהנים משרותי הסל, אולם התרופות הנמצאות בסל ניתנות לכל האוכלוסייה, בלי להבחין בין הנזקק לסל ובין מי שיכול לשלם מכיסו לפחות חלק מהוצאות הבריאות. התייחסות רחבה לשאלה זו מחייבת דיון הכולל מרכיבים רבים יותר, שכן לדוגמה מס הבריאות הוא מס פרוגרסיבי, אולם גם זה רק לכאורה, שכן הוא מוטל בעיקר על הכנסה מעבודה, ולא ממקורות הון משמעותיים אחרים. מעבר לכך, אין קשר ישיר בין מס הבריאות ובין תקציב הסל.

באתוס היהודי קיימת אחריות גדולה בהרבה לשכבות ההולכות בצידי הדרך. ישנן חובות המוטלות על השכבה היכולה לשאת בנטל, כאשר בתורה הן מתייחסות לחברה חקלאית (פאה, לקט, שכחה וכדו'), ואנחנו נתבעים לתרגם את העיקרון הזה למושגי ימינו; ישנם איסורים חמורים על הנהנה מן הצדקה ואינו זקוק לה[2]; בכלל, מדובר באתוס של "שפת חובות"[3] יותר מאשר סל זכויות, ועל כן ניתן להניח כי הסל יהיה דיפרנציאלי הרבה יותר.

מבנה וועדת הסל: פסוקים רבים בתורה והלכות רבות עוסקים בתביעה כי תהליכים שיפוטיים, או  סמי-שיפוטיים כגון אלה המתקיימים בוועדת הסל, ייעשו בנקיות מקסימאלית וביושרה עילאית. מדובר הן בבחירת האנשים הנקיים מכל אינטרסים, והן בשקיפות, הנלמדת מהלכות מאוד קיצוניות הנטועות בפסוק "והייתם נקיים מד' ומישראל"[4]. דוגמה קיצונית לדבר היא האיסור המוטל על כהן גדול להיות חלק מהפורום הקובע האם תעובר השנה, כי לו אינטרס שיום הכיפורים יהיה מוקדם יותר, כדי שמי הטבילה בבית המקדש יהיו חמימים יותר[5]. הרכב ועדת הסל יהיה חייב להיות נקי יותר מאינטרסים – בין אינטרסים ממשלתיים, בין אינטרסים עסקיים, ובין אינטרסים קידומיים, ונראה לי כי משקל האתיקנים, מייצגי הציבור וכדו' – צריך להיות גדול יותר, בעוד בעלי האינטרסים צריכים להיות יועצים ומבקרים, אך בעלי כוח השפעה קטן יותר.

פוריות: האתוס היהודי של "פרו ורבו", בתוספת צלקות השואה ונסיבות היסטוריות אחרות, מביאות כבר כיום את מדינת ישראל לעמדת המובילות בתחום ההוצאות הלאומיות לנושא הפוריות. עמדה זו מנוגדת להרבה תהליכים אחרים המתרחשים בעולם, הקוראים לצמצום הילודה מסיבות מגוונות – למן הסיבות האקולוגיות וצמצום המשאבים בעולם, ועד לסיבות תרבותיות, הנובעות מתפישות עולם פמיניסטיות מסוימות, המשפחה החדשה וכדו'. סל התרופות במדינה יהודית יבטא את האתוס המיוחד הזה, אם כי שאלת ריבוי האוכלוסייה תעמיד ביום מן היום גם את היהדות בפני בחינה מחודשת של המשמעות המעשית של אתוס זה.

אחריות המטופל: באתיקה המערבית המקובלת ישנה הפרדה כמעט מוחלטת בין שאלת אחריות האדם למחלתו ובין הטיפול הרפואי לו הוא זוכה. יש לכך סיבות אתיות רבות, ולא כאן המקום להרחיב בהן. לעומת זאת, כשהעליתי סוגיה זו בפני רבנים רבים מרקעים שונים ובהזדמנויות שונות טענו כולם (ללא יוצא מן הכלל !) כי עמדה הלכתית תטיל רמה מסוימת של אחריות על חולה, שניתן להוכיח ברמה גבוהה של וודאות את אחריותו למחלתו. ההשפעה של עיקרון זה על סל התרופות יכול להיות הטלת השתתפות עצמית על חולה בHIV שנדבק ביחסי מין לא מוגנים, או על חולה ב COPD  שהוא גם מעשן. כדי להסיר ספק, בשל הטיעונים כבדי המשקל נגד עמדה זו, עמדת ההלכה תהיה שקולה ולא קיצונית, אולם היא תביא את יסוד האחריות והבחירה החופשית לידי ביטוי.

תוכניות שיקום ומניעה: בהמשך ליסוד האחריות והבחירה החופשית, קיימת דילמה מתמדת של הכנסת טכנולוגיות פשוטות לסל התרופות, שאינן יקרות כלל ועיקר, ומסוגלות לסייע לכלל האוכלוסייה לשיקום ולמניעה, כגון לאחר אוטם שריר הלב וכדו'. דא עקא, שבניגוד לתרופות, הן מחייבות התמדה, כוח רצון, השקעה, תרגול וכדו'. החשיבות המרובה שמגלה היהדות כלפי הבחירה החופשית, וכלפי אחריותו של האדם לגורלו הייתה מעמידה תנאים משמעותיים בפני המבקשים ליהנות מפירות תוכניות אלו. על הסל לעודד התמודדות אינטנסיבית ועיקשת בדרכה של הרפואה המונעת[6], ובמקביל למנוע את ההנאה ממנו ממי שאינו מקבל על עצמו את הפעילות הנתבעת ממנו כדי שהטיפול יצליח.

תרופות הקשורות לאיכות חיים: סל התרופות אינו מתנהל בצורה בינארית, לאמור: קודם מוכנסות אך ורק תרופות מצילות חיים; לאחר מכן מאריכות חיים; לאחר מכן, תרופות העוסקות בשיפור איכות החיים במצבים קריטיים וכדו'. לו זה היה כך לא הייתה נותרת פרוטה לתרופות הקשורות באיכות החיים. סל התרופות דהיום מתנהל בצורה יותר הוליסטית, בו מנסים לתת מענה, ולו חלקי, לכל תחומי הבריאות, ולכל סוגי המחלות. נראה לי כי עמדת פוסקי ההלכה הייתה פחות הוליסטית ויותר בינארית. איני חושב שלא היו נכנסות תרופות לשיפור איכות החיים לסל, אולם שיעור הכנסתם היה נמוך יותר, בשל הרצון להציל את החיים כפי שהם, והם בעלי משמעות גם אם איכות החיים ירודה יותר[7].

מה עולה אפוא מהדיון דלעיל ? נראה כי נכון יהיה לומר כי לסל תרופות בעולם המערבי כולו יש בסיס משותף, בשל השותפות האנושית הכללית, ובשל אימוץ חלק מהותי מערכי היסוד של עולם זה על ידי כל השותפים בו. אולם, יש להלכה היהודית אמירות די משמעותיות בתוך סל התרופות, וגם בשאלה הכללית היותר גדולה הקשורה להקצאה הלאומית לבריאות. מימושה של המדינה היהודית-דמוקרטית אינו קשור אפוא רק לנושאים ה"קלאסיים" של דת ומדינה, ודווקא נושאים רחבים הרבה יותר, המשפיעים על דמות המדינה ודמות החברה באתוס היהודי הכללי, עשויים לטמון בתוכם פוטנציאל גדול לייחוד תרבותי ולמימוש של המסורת היהודית של ההלכה.

[1] כדאי להשוות זאת לדברים שכתב הרב וולדנברג לאדם שהתייעץ איתו לגבי תרומה לבית חולים (שו"ת ציץ אליעזר טו, לח). אחרי שכתב כי "תרומת כסף עבור החזקת בית חולים היא אחת מהמצוות הגדולות ביותר" הסביר מהן המצוות אותן מקיים אדם התורם כסף לבית חולים: "...וכזה כן כזה מקיימים על ידי זה כמה וכמה מצוות האמורות בתורה, עשין ולא תעשין, והמה: (א) לא תעמוד על דם רעך. (ב) והשבותו לו - לרבות אבידת גופו... (ג) ואהבת לרעך כמוך - ככה מבאר הרמב"ן בספר תורת האדם שער הסכנה... (ד) לא תוכל להתעלם... (ה) וחי אחיך עמך - לראות להחיותו...". בדברים אלה ניתן לראות את הבסיס הרחב של אחריות חברתית בנושא הסל.

[2] ראו לדוגמה משנה פאה פ"ח מ"ט: וכל מי שאינו צריך ליטול ונוטל, אינו נפטר מן העולם עד שיצטרך לבריות".

[3] ראו

[4] ראו משנה פאה פ"ג מ"ב: "אין התורם נכנס לא בפרגוד חפות, ולא במנעל, ולא בסנדל, ולא בתפילין, ולא בקמיע - שמא יעני, ויאמרו מעון הלשכה העני; או שמא יעשיר, ויאמרו מתרומת הלשכה העשיר. לפי שאדם צריך לצאת ידי הבריות כדרך שצריך לצאת ידי המקום, שנאמר (במדבר לב) והייתם נקיים מד' ומישראל, ואומר (משלי ג) ומצא חן ושכל טוב בעיני א-לוהים ואדם".

[5] ראו רמב"ם הלכות קידוש החודש ד, יא: "אין מושיבין לעיבור השנה לא מלך ולא כהן גדול: מלך - מפני חיילותיו ומלחמותיו שמא דעתו נוטה בשבילן לעבר או שלא לעבר; וכהן גדול - מפני הצינה, שמא לא תהיה דעתו נוטה לעבר כדי שלא יבא תשרי בימי הקור והוא טובל ביום הכפורים חמש טבילות".

[6] ראו

[7] ראו מאמרי "